■入校希望日
    ※入校式は毎週水曜・土曜に行っております。

    ■名前・性別
    ※フルネームでのご記入をお願いします
    ※「氏名」と「フリガナ」の２項目のご記入をお願いします

    ■生年月日

    ■住所

    ■連絡先

    ■希望免許種別

    ■所持免許種別

    ■コース​
    ※ファーストクラス・ファーストクラスプレミアムは定員制となっていますので、現在の空き状況はお問い合わせ下さい。
    ※ファーストクラス・ファーストクラスプレミアムは、オプションとなります。教習料金に加えて別途料金が必要となります。

    ■送迎バス
    例) 駅・バス停・コンビニ・スーパー・学校など

    ■ご質問
    ※ドメイン指定受信など制限をかけている場合、当社からのメールを受信出来ない場合がございます。
    当社ドメイン「terrabal.co.jp」を指定受信設定していただきますようお願いいたします。